Zaburzenia lipidowe – najważniejszy czynnik ryzyka w polsce – co każdy powinien wiedzieć?
Wywiad z prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, internistą, farmakologiem klinicznym i hipertensjologiem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz byłym Prezesem-Założycielem Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Panie Profesorze, żyjemy coraz bardziej świadomie, dbamy o dietę i aktywność fizyczną, a jednak choroby układu sercowo-naczyniowego są nadal najczęstszą przyczyną zgonów Polaków – dlaczego?
Choroby układu sercowo-naczyniowego są i będą nadal najważniejszą przyczyną zgonów Polaków, podobnie jak wszystkich Europejczyków. Mówiąc o chorobach sercowo-naczyniowych mamy bowiem na myśli zgony z powodu miażdżycy, zawałów serca, niewydolności serca i udarów mózgu. Liczba tych zgonów nadal jest większa niż zgonów z powodu chorób nowotworowych – drugiej przyczyny zgonów. Nawet aktualnie, gdy bardzo boimy się COVID-19, warto uświadomić sobie, że na 100 000 osób w Polsce rocznie umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych 43, a z powodu COVID-19 zmarło jak na razie dziesięć razy mniej. A czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych są wciąż te same: zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów, nadwaga i otyłość. Sama dieta i aktywność fizyczna u wielu osób nie wystarczą, chociażby dlatego, że z powodów genetycznych mamy nieprawidłowe stężenie cholesterolu czy też wcześnie rozwijamy nadciśnienie tętnicze. To właśnie odpowiedź na Pani pytanie.
Czy głównym sposobem na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest obniżenie stężenia tłuszczów frakcji LDL-cholesterolu? Dlaczego nadmiar tzw. „złego cholesterolu” jest dla naszego serca i naczyń najgorszy?
Dużo mówimy o zaburzeniach lipidowych, bowiem aż 18 milionów osób w Polsce ma nieprawidłowy profil lipidów we krwi, a dopiero 9 milionów nadciśnienie tętnicze. Stąd też rzeczywiście zaburzenia lipidowe jawią się nam jako główny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród nich wiemy, że podwyższone stężenie LDL-cholesterolu wiąże się z większym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca, zawałów serca, udarów mózgu, choroby naczyń obwodowych czy zgonów w przyszłości.
Czy to dlatego zaburzenia lipidowe, czyli dyslipidemię zawsze trzeba leczyć farmakologicznie? Jaka jest rola tzw. statyn w leczeniu dyslipidemii?
Rzeczywiście, aby zapobiegać miażdżycy, chronić pacjentów przed zawałem serca, udarem mózgu czy zgonem, stosujemy bardzo często statyny. To leki, które obniżają produkcję cholesterolu w wątrobie, ale o momencie ich przepisania decyduje lekarz na podstawie obowiązujących aktualnie wytycznych leczenia.
Ale na szczęście jest też tzw. „dobry cholesterol” – HDL. Czy to prawda?
Nasza wiedza w zakresie lipidologii – bo tak nazywa się dział medycyny zajmujący się zaburzeniami lipidowymi – stale ewoluuje. Odkrywamy nowe fakty, procesy, typy lipoprotein, tak więc klasyczne postrzeganie „HDL-cholesterolu” jako „dobrego cholesterolu” również uległo w ostatnim czasie zmianom. To nie jest już tak, że każdy typ HDL-cholesterolu jest dobry, a jego wysokie stężenie zawsze chroni nas przed chorobami sercowo-naczyniowymi. Powiedziałbym nawet, że więcej uwagi poświęcamy aktualnie innym frakcjom lipidowym.
No właśnie, jakimi lipoproteinami medycyna zajmuje się w ostatnim czasie?
Bardzo dużo prac naukowych poświęca się nowym frakcjom lipidowym jeszcze rzadko rutynowo oznaczanym w polskich laboratoriach: apolipoproteinie A, apolipoproteinie B, lipoproteinie(a) czy cząsteczkom klasyfikowanym wspólnie jako cholesterol nie-HDL. Z dużym zadowoleniem odnotowujemy również pojawienia się w polskich laboratoriach medycznych możliwości oznaczenia doustnego testu tolerancji tłuszczów – nowości nie tylko w polskiej medycynie i lipidologii.
Do czego wykorzystuje się doustny test tolerancji tłuszczów i jaka jest jego rola?
Od dawna sygnalizowano problemy z oceną frakcji triglicerydów w wykonywanym lipidogramie. O ile podwyższone triglicerydy mogą powodować zapalenie trzustki, mogą wynikać z nadużywania alkoholu, nieprawidłowej pracy nerek czy cukrzycy, ich rola w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje problematyczna. Między innym dlatego, że jak się wydaje, oznaczanie triglicerydów na czczo, czy w ramach tzw. „przygodnej lipemii” – niezależnie od spożytego posiłku, może nie do końca trafnie oceniać reakcję naszego organizmu na obciążenie tłuszczami w diecie. Stąd właśnie koncepcja, aby wystandaryzować test szacujący reakcję organizmu na obciążenie tłuszczem. To jest właśnie test tolerancji tłuszczów, który mamy obecnie do zaoferowania naszym pacjentom.
Do czego można by porównać ten test? Test tolerancji glukozy odgrywa bardzo istotna rolę w diabetologii, czy test tolerancji tłuszczów może podobną rolę odgrywać w lipidologii? Czy między tymi dwoma badaniami występują analogie?
To doskonałe porównanie, zwłaszcza, że wszystkim lekarzom, ale i wielu pacjentom, znane są zasady wykonywania testu tolerancji glukozy. U wielu osób – pomimo prawidłowych stężeń glukozy na czczo – okazuje się, że istnieje nietolerancja glukozy – pierwszy sygnał, że w przyszłości rozwinie się u nich cukrzyca. Test polega na oznaczeniu na czczo glukozy we krwi, a następnie wypiciu 75 g glukozy rozpuszczonej w 250–300 ml przegotowanej wody i oznaczeniu poziomu glukozy po 2 godzinach. Oceniamy w ten sposób tzw. „glikemię poposiłkową”, zwaną również naukowo „postprandial glycemia”. Podobnie – doustny test tolerancji tłuszczów (OFTT – ang. oral fat tolerance test) ocenia tzw. „lipemię poposiłkową”, zwaną również naukowo jako „postprandial lipemia”. Najpierw oznaczamy triglicerydy na czczo, a po 4 godzinach od przyjęcia doustnego, wystandaryzowanego „koktajlu tłuszczowego” (bo taką ma konsystencję płyn, który trzeba wypić), jeszcze raz oznaczamy triglicerydy. Za prawidłowe stężenie triglicerydów w badaniu poposiłkowym uważa się wartość do 220 mg/dl. Osoby z wynikami w przedziale 220-499 mg/dl uznaje się za osoby z nietolerancją tłuszczową, a więc z nieprawidłową lipemią poposiłkową.
Jak przygotować się do takiego badania? Na jakiej podstawie przyjęto takie właśnie normy tego nowego w Polsce badania?
O wszystkim tym można przeczytać w stanowisku polskich ekspertów, sygnowanym przez tak wybitnych lipidologów i klinicystów jak m.in. prof. Anna Skoczyńska, prof. Barbara Cybulska, prof. Marta Wawrzynowicz-Syczewska czy konsultant krajowy w dziedzinie interny – prof. Jacek Różański. To właśnie z nimi, w gronie ekspertów z Wrocławia, Szczecina, Zabrza i Warszawy stworzyliśmy pierwsze polskie wytyczne oznaczania lipemii poposiłkowej, a badanie to dostępne jest już w laboratoriach diagnostycznych w kilku miastach w Polsce. Zgłaszając się do takiego punktu zostaniemy dokładnie poinformowani, jak przygotować się do badania, ale co do zasady badanie przeprowadza się na czczo, po 10-12 godzinach nieprzyjmowania pokarmów oraz po 24 godzinach bez spożywania alkoholu, jak i podejmowania intensywnego wysiłku fizycznego.
Czy ten test można np. rekomendować pacjentom z chorobami wątroby? Najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby w praktyce lekarza rodzinnego jest dziś NAFLD, czyli niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Czy w tej chorobie doustny test tolerancji tłuszczów powtarzany sekwencyjnie może służyć jako kontrola skuteczności leczenia dietetycznego?
Tak, to może być jedno ze wskazań, jeżeli doradzi tak lekarz opiekujący się pacjentem z NAFLD. Poza badaniami obrazowymi i biochemicznymi, brak w tej jednostce chorobowej testów czynnościowych, umożliwiających ocenę sprawności organizmu w zakresie radzenia sobie z obciążeniem tłuszczowym. Ale eksperci podkreślają, że oznaczenie lipemii poposiłkowej warto rozważyć jako profilaktyczne uzupełnienie oznaczania profilu lipidowego. Warto ustalić czy mamy nietolerancję tłuszczu jako dodatkowy czynnik ryzyka u osób, które osiągnęły już standardowe dzisiaj cele leczenia: normoglikemię (prawidłowe stężenie cukru), normotonię (prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego) czy normolipemię (prawidłowe stężenia LDL-cholesterolu). W tym kontekście, to ważne badanie dla lekarzy rodzinnych, internistów, kardiologów, diabetologów. Jeżeli tak podejdziemy do względnych wskazań do przeprowadzenia testu OFTT, jawi się on nam jako test przesiewowy dla osób bez zdiagnozowanej hipertriglicerydemii, ale mających cechy miażdżycy, cukrzycę typu 2., insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, nadwagę lub otyłość, cierpiących na brak ruchu i palących papierosy. Można je również rozważyć, jako dodatkowe badanie u osób z obciążającym wywiadem chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie. Jeżeli tak spojrzymy na nowo wprowadzany test oceniający „lipemię poposiłkową”, wydaje się, że wskazania do jego wykonania mogą być bardzo szerokie.
I co zrobić, gdy okaże się, że mamy nieprawidłową lipemię poposiłkową?
To kolejne bardzo ciekawe pytanie. Nie mamy aktualnie zarejestrowanych leków w takim schorzeniu, a fibraty stosuje się tylko w już zdiagnozowanej hipertriglicerydemii. Wydaje się, że osobę taką należy otoczyć szczególną opieką dietetyczną, zadbać o zmianę stylu życia, bardzo uważnie leczyć inne schorzenia i czynniki ryzyka, monitorować, czy nie pojawi się u niej hiperttriglicerydemia. Także w tym kontekście nowo wprowadzony test rozszerza dzisiaj spojrzenie na zaburzenia lipidowe – to już nie tylko ocena LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu, triglicerydów czy innych frakcji lipidowych w jakimś momencie dnia – od kilku lat wytyczne leczenia nie wymagają zresztą bezwzględnie oznaczania lipidogramu na czczo. Oznaczanie lipemii poposiłkowej mówi nam o wiele więcej, stąd też nasze zainteresowanie testem OFTT. Dodam, że powołaliśmy nawet nieformalną Polską Grupę OFTT – z wybitnymi lekarzami i praktykami w każdym województwie i z nimi właśnie zamierzamy przyjrzeć się kto kierowany jest na takie badanie i co z niego wynika.
Więcej o doustnym teście tolerancji tłuszczów na https://lipidtest.pl
